Librance · Modèle de pratique

Attestation de tentative de médiation — modèle prêt à remplir

Aucun formulaire officiel n'existe à la date de mise à jour de ce modèle. Les mentions ci-dessous reprennent la pratique documentée des services de médiation et des professionnels du droit — si le ministère de la Justice publie un jour un formulaire, il prévaudra. Le cadre complet est expliqué dans le guide ATM.

La ligne rouge : attester les faits, jamais les échanges

La confidentialité de la médiation est codifiée : article 21-3 de la loi n° 95-125 du 8 février 1995. L'attestation s'arrête aux faits procéduraux — qui, quand, quelle issue — et ne dit jamais rien de ce qui s'est échangé en séance. Ni les positions des parties, ni les désaccords, ni les propositions faites. « Médiation close sans accord » suffit ; pourquoi elle n'a pas abouti ne regarde pas le dossier. Un médiateur qui glisse du contenu dans son attestation viole la confidentialité — avec, à la clé, sa responsabilité professionnelle engagée et un document devenu inutilisable.

1 · Identification du médiateur

  • Nom, prénom, qualité de médiateur familial diplômé d'État :
  • Organisme d'appartenance ou mention « exercice libéral » :
  • Coordonnées professionnelles :

2 · Identification de la procédure (si applicable)

  • Numéro de dossier et tribunal, si la médiation est ordonnée par un JAF :
  • Date de l'ordonnance ou de la demande :

3 · Déroulement et issue

  • Dates de convocation, d'entretien préalable et des séances réalisées :
  • Issue (accord / absence d'accord / refus de participer / désistement) :
  • Aucune description du contenu des échanges — c'est la ligne rouge rappelée ci-dessus.

4 · Certification

  • Lieu et date d'établissement :
  • Formule de certification et signature du médiateur :

Pour situer le cadre

Aucun texte ne crée l'ATM ni n'oblige à la délivrer — vérification article par article du décret n° 2025-660 dans le guide décret. Sur ce que le JAF lit vraiment : compte-rendu, protocole, attestation.

Ces contenus sont mis à disposition à titre informatif. Ils ne constituent pas un conseil juridique ou comptable. Vérifiez toujours les règles applicables auprès des sources officielles (CAF de rattachement, Légifrance) ou d'un professionnel du droit. Contenus rédigés avec assistance IA, revus avant publication par l'éditeur.